工伤保险待遇诉状范本

民事诉状

原告：xxxx，身份证号码xxxxx，性别xxxx，出生 xxx年xxx月，

住址：xxxxxxxx。

电话：

被告：xxxx有限公司

法定代表人：xxx，职务xxx。

地址：xxxx

电话：

诉讼请求

一、判令被告立即支付经济赔偿金xxxx元;

二、依法判令被告支付停工留薪期工资xxx元;

三、依法判令被告支付一次性伤残补助金xxxx元，一次性伤残医疗补助金xxx元，一次性伤残就业补助金xxxx元;

四、依法判令被告承担鉴定费xxx元、交通费xxx元;

三、判令被告承担本案诉讼费及其它一切法院费用。

事实与理由

2012年10月被告招录原告进入被告公司从事缝纫操作工，月工资约xxxx元。2011年1月14日下午，原告在工作时不慎受伤，2011年6月9日被认定为工伤，2012年1月10日被认定构成工伤十级伤残。自2014年8月，被告不再为原告及其他职工缴纳社会保险，原告根据相关规定解除劳动合同，被告未能及时支付原告经济补偿金，原告于2014年9月25日申请劳动仲裁。现要求被告支付经济赔偿金6个月×xxx元/月×2=xxx元、停工留薪期4个月×xxx元/月=xxx元、一次性伤残补助金7个月×xxx元/月=xxx元、一次性伤残医疗补助金5.92个月×xxx元/月=xxx元、一次性伤残就业补助金3个月×xxx元/月=xxx元、鉴定费xxx元、交通费xxx元。

为维护自身合法权益，原告特诉至贵院，望贵院依法判如所请。

此致

市北区人民法院

具状人：

年 月 日

附：本诉状副本 份，证据 宗

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