社保被指不合理：养老保险空账4万亿 医保累积4千亿
《第一财经日报》报道了专家认为退休人员缴纳医保费有一定合理性，受到社会广泛关注。笔者认为，中国亟待制定《社会保障立法纲要》，增强社保制度的公平性、合理性和持续性。同时，建立医疗服务综合治理机制，合理控制医疗费用增长率，才是实现医保基金收支平衡的最优选择。基于人口老龄化和医疗成本上升趋势，退休职工可并入居民缴费系统，由财政补贴和个人负担、按照年度缴纳医疗保险费。
社会保障素有“小宪法”和“二财政”之称，需要有法可依。社会保障即指国家抵御社会风险（生有所育、住有所居、病有所医、伤有所疗、老残有所养、失业有所帮、灾难有所救）、保障国民基本生活的制度体系。但这七大风险的特征不同，养老属于长期风险（75年精算平衡），需要现收现付与个人积累（实际账户）相结合；医疗属于当期风险（几个月内发生和结束），强调以收定支、现收现付的社会互济原则，且当期缴费当期受益，不实行个人储蓄制（新加坡除外），一般不实行代际互济制（美国除外）。
在德国，医疗保险费率在工资的15％以内，雇主和雇员各自承担50％，雇员退休后雇主缴费部分转由养老保险基金支付。参保人的被供养人（配偶、孩子等）同时享有医疗保险待遇。
在中国，养老保险个人账户被空账运行（债务超4万亿元），医疗保险却有实际个人账户（积累近4000亿元）；2010年，中国已进入老龄社会10年多，且平均寿命达到74岁，《社会保险法》却出现“累计缴费15年领取养老保险、退休职工不缴纳医疗保险费”等规定，减去15年被抚养期，具有劳动能力的人还有44年要依赖别人供养；在一些GDP水平高的地区，享受最低生活保障的人数却最多；种种现象说明中国社会保障制度安排的合理性值得反思。
福利大师贝弗里奇认为福利制度建立在国家、企业和个人共同责任之上。在改革开放的30多年里，中国社会保障制度作为国企改革（下岗工人）和城镇化（失地农民）的配套措施而发展，短期性、多轨制、碎片化、属地性、身份差等特征十分明显，缺乏整体设计，至今《社会保障立法纲要》尚未进入人大议程；照此下去，社会保障可能加大收入分配不公和引发社会风险。
近期出现的延迟退休、降费、退休职工缴医保费争论，以及部分地区出现的养老保险基金缺口，还有青年逃费、中年早退现象等，都暴露出我国目前社会保障理念和制度安排的合理性存在问题，需要伴随社会进步和环境变化与时俱进，促进社会保障立法。
另外，笔者认为，要尽快启动社会保障基金年报制度，实现信息共享、促进社会共识。
人社部数据显示，2010年医疗保险基金累计结余3007亿元、2011年为3518亿元、2012年为4187亿元、2013年为4807亿元、2014年为5537亿元，总体看似乎城镇职工基本医疗统筹基金累计结存额呈逐年递增态势。其实这是假象。
一是减去一次性趸交资金约2000亿元（财政对关停并转企业的一次性补贴、个人补交预交等），剩余部分不足支付9个月，仅够支付5个多月，处于黄灯-红灯区间；二是支出大于收入的态势日趋严重。以2015年为例，全年城镇基本医疗保险基金总收入为9687亿元，支出为8134亿元，分别比上年增长17.4％和19.6％，支出增长率多出2.2％，这点结余很快将被耗尽。
那么，为何有很多人说医保基金结余过多应当降费，有人以此说明退休职工不应当缴费呢？这说明了我国缺乏面向公众的社会保险基金信息披露的年报制度。现行公布的是统计公报，数据有些笼统，不甚明白，缺乏面向公众的释义。社会公众也缺乏认真读取该报告的习惯，总以为社会保障是政府的事情，与自己无关。
完善我国社会保障制度体系的工作应当从这里做起。
说到退休人员缴纳医保费的问题，笔者认为，增加退休职工缴费是次优选择，最优选择则是合理控制医疗费用增长。
退休职工缴纳医保费，因结束了劳动关系，不应由企业为其缴费，也不能再增加企业的负担，应当以个人缴纳和财政补贴为主，一旦退休即并入居民医疗保险缴费系统，按照居民家庭平均收入或支出水平界定费率，一并完善居民医疗保险费征缴制度。为了不降低退休职工的养老金水平，借鉴机关事业单位与企业职工养老金并轨的“造台阶”做法，由财政补贴按照预定费率一次性增加养老保险支付水平，用于缴纳医保费。
以退休人员的养老保险金为基数，无论个人缴费还是财政补贴，按2％费率的年征缴额约为390亿元，占2015年城镇基本医疗保险支出的4.78％；按4％费率的年征缴额约为780亿元，占2015年城镇基本医疗保险支出的9.6％。目前药费占医保基金总支出的40％以上，减少10％即节省支出813亿元。
可见，制定人均医疗费用增长率指标控制地方医疗费用水平、运用DRGs方法评价医疗行为、运用DRG-pps医疗保险支付方法补偿协议医疗机构和医保医生，在医疗服务利益相关人（医患保）之间建立长期合作与实现共赢的综合治理机制，是必由之路。
此外，综合治理机制还包括增加正规就业、提高劳动人口年龄和就业参与率、开展50％2B行动计划和扶助大龄人员就业、夯实医疗保险缴费基数和提高征缴率、增加社会保险缴费年限、控制医疗保险报销比例、加强医疗保险基金智能审核与监控；增加医保待遇通过权益置换方法减少个人账户拨款，增加统筹基金，既不要闲置个人账户医保基金，也不要滥用其购买健康卡等基本医疗保障之外的支出。以上都是实现医疗保险基金收支平衡的必要条件。（作者系清华大学就业与社会保障研究中心主任）
