参保人员医保卡使用猫腻多;网络监督系统呼之欲出
医保卡成“万能购药卡”
黑木耳、食用油、香菇、牙膏、洗衣粉、沐浴露、洗发水等明明不属于医保用药目录的药品，在医保定点药店却能刷卡消费，医保卡竟成“万能购药卡”。近日，分宜县医保局对全县26家定点零售药店进行了一次全面性的突击检查。检查发现，各定点药店基本能够按照定点医疗机构医保服务协议管理要求，严格执行医保政策，热情服务参保人员。但个别定点药店存在生活用品、保健品上柜销售和违规刷卡等行为。
处理结果：没收了4家医保定点药店的非药品类商品并处罚款。同时要求各定点药店要严格执行医保规定，规范经营行为，进一步加强医保管理，为广大参保人员提供质优的医保服务。
医患勾结挂床住院
今年4月份，樟树市参保人员李某某持樟树市人民医院出院记录到当地医保局申请办理特殊慢性病门诊卡。该局审核人员发现，李某某出示的出院记录内容简单、格式不规范，且为原件（出院记录一般一式两份，原件留医院存档，复印件交给患者），他所提供的费用清单也无专门针对高血压和糖尿病的药物。此事引起医保部门工作人员的怀疑，遂对其进行稽核。该局稽核人员到樟树市人民医院进行实地稽核。李某某提供的费用清单也无专门针对高血压和糖尿病的药物，也无针对高血压和糖尿病的检查项目（如血糖检测）。在樟树市人民医院档案室，工作人员调阅了李某某此次住院档案，发现他的病历档案非常简单，仅有住院病案首页一张纸。与经治医生沟通后，查实李某某此次住院只是在住院部挂床打针，并未留院观察，所开医嘱都书写在一本临时医嘱本上，而他所做的相关检查均未反映在医嘱上。随后，工作人员走访了当事人，在相关材料面前李某某承认了串通医生，挂床住院以取得出院记录办理特殊慢性病门诊卡的事实。
处理结果：经查实后，给予樟树市人民医院通报批评，在二季度樟树市人民医院的医保统筹支付费用中扣除该参保人员已统筹支付费用3082.7元，并处以6165.4元罚款，暂停经治医生医保处方权一个月。
复制发票重复报销
今年4月份，一参保人员持报销材料到瑞昌市医保局业务大厅办理住院医疗费用报销手续，工作人员感觉该份材料中的发票颜色略显发暗，随即请求财务人员进行鉴别，经过仔细比对后发现，该张发票疑似由彩色复印机复制出来的，很难辨别真伪。经进一步查问，该参保人员支支吾吾，工作人员告知厉害后，该参保人员才道出原委。原来该参保人员将原来已报销的医疗费发票复制一张假票据企图进行重复报销。
处理结果：确认是假发票后，瑞昌医保局工作人员当即销毁相关票据，并对其骗取医保基金的行为进行了严肃地批评教育。
多收费套取医保金
今年3月份，樟树市医保稽核人员在对樟树市人民医院进行日常信息系统网上监督时，发现参保人员于某某在樟树市人民医院住院费用存在疑点。在于某某的费用结算单中计入指蹼成形术，单价480元/每指，计20指，总金额9600元。按照常理，手指和脚趾共计20指，不可能同时进行指蹼成形术。针对此疑点，该局稽核人员到樟树市人民医院进行实地稽核。经查阅于某某此次住院病历，于某某因哮喘、肺心病入院，在医嘱单、病程记录和护理记录中均未能证明医院对其施行了指蹼成形术。经与患者本人联系，于某某否认此次住院经治医师对其施行了手术，查体也未见手术痕迹。故可认定，此次于某某住院结算属乱收费。
处理结果：经查实后，给予樟树市人民医院通报批评，扣除已统筹支付费用，并处以一定金额罚款，并责成樟树市人民医院对责任医师进行教育处理。
今年起我省将打造全省医保网络监督系统
21日上午，省人社厅医疗保险处负责人告诉记者，随着城镇职工医保以及城镇居民医保制度的建立和覆盖，医保待遇的提升确实给参保者带来实惠，但确实有参保者想着法子骗保。据其介绍，今年我省医疗保险的核心工作就是解决医保有限基金有效使用。为此，今年我省在建立医保基金有效使用和风险防控机制下，将建立起医疗保险对医疗服务评价和风险监管系统。
“随着全民医保体系的建立，必然会产生一些现象，例如参保者挂床住院、冒用医保卡、刷卡购药后转手卖掉等违法行为。同时，也有医院给参保者过度或重复检查，造成医保基金浪费。”该负责人表示，要建立起医疗保险风险监管系统必须要做好以下几方面工作：首先是队伍建设，如上海、天津、深圳等地建立了独立的医保监督机构。例如上海市成立了医疗保险监督检查所，机构的建立让分工更明确。在江西也有部分地市建立了医疗保险驻院代表制度，例如南昌市。另外，新余市建立了医疗保险全程监督服务制度。第二，要做好技术支撑，建立全省统一的医疗保险网络监督系统，目前各个地市都在自行建立，但是没有联网，没有形成统一的网络，今年起将做好全省网络系统建设，届时联网后，将实现资源共享且更方便开展监督工作。第三，在和医院签订定点服务协议前，明确指出如果医院违反了协议规定，将实行经济处罚，如果构成犯罪的，还将追究刑事责任。此外，全省还聘请了1000多名义务监督员，发现了违规违法情况可以向医疗保险经办部门及时反映。
医药服务网络监控系统在加强医疗服务监管、规范医保服务、控制医药费用不合理增长、维护医保基金安全、打击欺诈骗保等方面取得了一些成效，但实施过程中仍需要不断完善。医保违规形势还依然严峻，医院医保信息建设也影响着医保监控的质量，医保监管任务，任重而道远。
