上海市医疗保险门急诊就医记录册制度的实施意见
各有关单位：
为了保障基本医疗，加强基本医疗保险门急诊就医管理，进一步规范医疗行为，促进合理就医，减少浪费，根据《上海市职工基本医疗保险办法》（以下简称“《医疗保险办法》”）和《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的有关规定，现就实施基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）制度提出以下意见：
一、适用对象及范围
（一）《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）》（以下简称“《就医记录册》”）的适用对象包括：
1．参加本市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员；
2．参加本市城乡居民基本医疗保险的人员；
3．离休干部、一至六级以上革命伤残军人。
本意见所指适用对象统称参保人员。
（二）参保人员在本市医保定点医疗机构就医，按规定享受门诊急诊或者门诊大病基本医疗保险待遇时，必须同时使用《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》）与《就医记录册》。
（三）《就医记录册》与《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》）同时作为参保人员享受门诊急诊、门诊大病基本医疗保险待遇的医疗保险凭证。
二、《就医记录册》的发放、领取
（一）参保人员《就医记录册》的发放工作由市医疗保险事业管理中心统一组织实施。今后新增参保人员的《就医记录册》可向邻近的区县县医保中心、街道（镇）医保服务点及部分医疗机构领取。
（二）《就医记录册》由参保人员自行保管。
三、参保人员《就医记录册》的使用
（一）参保人员应当在门诊急诊、门诊大病就医挂号、诊疗、付费记帐时主动出示和使用《就医记录册》，并交医保定点医疗机构工作人员和经治医师核验及记录规定的内容。
参保人员应当使用而未使用《就医记录册》所发生的医疗费用，医保定点医疗机构不予记帐，医疗保险基金不予结算。
（二）任何个人不得冒用、伪造、变造（涂改和撕页）、出借《就医记录册》。缺页或标记序号作废的《就医记录册》无效。
（三）参保人员需要换领、重新申领或遗失补领《就医记录册》的，可到邻近的区县医保中心、街道（镇）医保服务点及部分医疗机构办理。
在一个医保年度内，累计补、换册4次以上参保人员的补、换册申请，统一由市医保事业管理中心办理。
（四）医疗保险管理机构调查医疗费用时，参保人员应当配合并出示《就医记录册》。
四、医疗保险定点医疗机构管理
（一）医保定点医疗机构挂号窗口的工作人员应当根据医疗保险计算机系统的提示，核验参保人员姓名、社会保障卡号（或《社会保障卡（医疗保险专用）》卡号）、《就医记录册》的有效序号，在《就医记录册》上记录医保定点医疗机构名称和参保人员本次就医日期。
（二）经治医师应当查阅《就医记录册》的既往疾病诊断或影像、检查和用药等记录，按照卫生计生行政部门门急诊病历书写规定，在《就医记录册》上记录本次就医内容，包括时间（急诊就医记录就医时间应当具体到小时、分钟）、就诊主诉、病史、必要的检查、诊断和治疗及处理意见，并签章。用药处方、检查单与《就医记录册》记录必须相符。
经治医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签章。
（三）收费窗口工作人员应当根据《就医记录册》和相应的处方、检查单结算医疗费用。
（四）医保定点医疗机构工作人员和经治医师在核验《就医记录册》时，发现《就医记录册》标记序号已经作废的，应当告知参保人员出示有效的《就医记录册》；发现有冒用、伪造、变造（涂改、撕页）、出借《就医记录册》情形的，医保定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所在区县的医疗保险办公室。
（五）对冒用、伪造、变造（涂改、撕页）、出借或使用无效的《就医记录册》所发生的医疗费用，医保定点医疗机构不予记帐，医疗保险基金不予结算。
（六）医保定点医疗机构应坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，提高医疗质量，认真执行《关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知》（沪医保〔2001〕92号）。
五、急诊特殊情况处理
参保人员在急诊就医时未带《就医记录册》的，医保定点医疗机构应当使用《医保急诊就医记录册附页》（以下简称“《记录册附页》”），并加盖医保定点医疗机构急诊专用章，经治医师应当在《记录册附页》上按规定要求记录本次就医的内容并签章。
此次就医的医疗费用先由参保人员现金支付，事后凭医疗保险凭证、《就医记录册》和《记录册附页》向邻近的区县医保中心、街道（镇）医保服务点申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。
六、医疗保险经办机构管理
（一）区县医保中心、街道（镇）医保服务点及部分医疗机构应当按规定为换领、重新申领或遗失补领《就医记录册》的参保人员办理《就医记录册》。
（二）区县医保中心、街道（镇）医保服务点为参保人员办理急诊特殊情况医疗费用报销时，应当核验《就医记录册》、《记录册附页》及医疗费用收据上的报销项目，报销符合基本医疗保险规定的医疗费用，报销后应当将《记录册附页》粘贴在《就医记录册》上。
（三）区县医保中心、街道（镇）医保服务点及部分医疗机构发现《就医记录册》有变造（涂改、撕页）的，应当要求参保人员重新申领《就医记录册》；发现《就医记录册》标记序号已经作废的，应当告知参保人员出示有效的《就医记录册》；发现有冒用、伪造、变造（涂改、撕页）、出借《就医记录册》情形的，应当予以扣留，并及时告知所在区县的医疗保险办公室，按照有关规定予以查处。
七、行政管理部门管理
（一）《就医记录册》作为门急诊病历，纳入卫生计生行政管理；同时作为参保人员享受门诊急诊、门诊大病基本医疗保险待遇的医疗保险凭证，纳入医疗保险行政管理。
《就医记录册》由市卫生计生委、市医疗保险办公室统一监制，并组织实施。
（二）医疗保险管理部门应加强对参保人员使用《就医记录册》、医保定点医疗机构和经办机构管理情况的管理。
（三）卫生计生行政管理部门应对《就医记录册》的记录，按照门急诊病历书写规范进行管理。
（四）卫生计生行政管理部门和医疗保险行政管理部门应对违反本意见的行为依法进行处理。
八、处罚措施
对参保人员冒用、伪造、变造（涂改、撕页）、出借《就医记录册》行为；定点医疗机构未按规定核验《就医记录册》，造成医保基金损失的，经查核属实，按照《上海市基本医疗保险监督管理办法》（上海市人民政府令第60号）的相关规定给予处罚。
九、奖励办法
对举报冒用、伪造、变造（涂改、撕页）、出借就医记录册行为的，或医保定点医疗机构工作人员扣缴冒用、伪造、变造（涂改、撕页）、出借的《就医记录册》，经查核属实的，可对举报人员、医保定点医疗机构工作人员予以适当奖励，奖励办法按照《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》（沪医保〔2005〕91号）的相关规定执行。
十、其他
（一）本市离休干部领取、使用《就医记录册》办法另行制定。
（二）按规定应当使用《就医记录册》的参保人员，有下列情形之一的，暂不使用《就医记录册》：
1．在医保定点精神病防治机构进行精神病一般门诊急诊医疗或者门诊大病医疗；
2．医保定点医疗机构传染病（肝炎）科进行传染性病毒性肝炎门诊急诊医疗；
3．在医保定点医疗机构肠道门诊（科）进行肠道传染性疾病门诊急诊医疗；
4．本市医疗保险规定的其他情形。
医保定点医疗机构应当按照卫生计生行政管理部门的管理要求，在暂不使用《就医记录册》的参保人员就医时，为其建立相关的门急诊病历，并按规定做好就诊记录和病历保管工作。
十一、施行日期
本意见自发文之日起施行，有效期5年。2016年8月16日至本意见发文之日，医保就医记录册管理按本意见执行。
上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
上海市卫生和计划生育委员会
2016年11月8日
