二次报销职工自负超万可二次报销;;;;;;;;台州医保自负费
台州市于近日出台了《台州市区职工医疗保险大额自负费用补助规定》，此规定说明从今年7月1日起，市区职工医保大额自负费用可“二次”报销。据预计，此项规定将惠及市区1200-1500名参保职工，人均受益可达4000元左右。
该规定的补助对象为市区职工基本医疗保险参保人员。在一个医保年度内发生的住院和特殊病种医疗费，由医疗保险统筹基金、重大疾病医疗保险费和当年个人账户资金支付后，个人自负的费用累计超过1万元以上部分按比例给予补助。补助比例为在职人员补助50%，退休人员补助60%，补助金额上不封顶。
比如说，一名在职人员个人自负为15000元，那么他有5000元可以进行 二次 报销，也就是他能拿到2500元补助。 市医疗保险事业管理中心主任潘跃进说，以前经过医保报销后，个人自负部分全由个人来承担，这对于大病患者来说，看病负担重。而此次新规定的出台，对于解决重特大疾病患者的 因病致贫，因病返贫 问题将起到一定作用。
台州市医保指南如下：
一、参保与缴费
1、参保范围及参保对象
台州市区城镇职工基本医疗保险覆盖市区（含市级、椒江、黄岩、路桥三区）范围内城镇所有企业、国家机关、事业、社会团体、民办非企业单位职工及城镇灵活就业人员。以上对象应当参加基本养老保险的，在参加基本医疗保险时必须先参加基本养老保险。
2、缴费标准及待遇类别
医保以每年7月1日至次年6月底为一个结算年度，缴费以月为征缴时间，机关事业单位以上年度全省职工月平均工资为缴费基数，企业以全部职工工资总额为缴费基数，各险种按相应比例征缴，灵活就业人员按实际收入之和为缴费基数，但不能低于市在岗职工月平均工资的80%。省、市职工平均工资于每年6月份公布、7月份进行调整。
注：公务员补助险种各区自定比例，2010医保年度椒江暂定8%，黄岩暂定9%。退休人员个人每月只缴重大疾病险种中的个人部分，其余部分由单位按月缴纳（仅限于机关和全额事业单位）或一次性缴清。
不同缴费对应不同待遇类别：企业基本医疗待遇（门诊统筹支付、住院统筹支付）、事业基本医疗待遇（门诊个人帐户支付、住院统筹支付）、公务员医疗补助待遇（门诊个人帐户支付、住院统筹支付、门诊住院公务员补助）。
企业和个体参保人员不建立个人帐户；机关、事业单位职工参保公务员补助险种的必须提供台州市人事部门的正式编制证明。
3、参保申报
自2011年1月起，新参保单位的社保五个险种（养老、医疗、工伤、生育、失业）实行统一参报申报。新单位在成立１个月内，就应办理社保参保申报，提供企业营业执照副本复印件、当月工资清单，并填报《台州市社会保险登记表》、《台州市社会保险参保人员花名册》、及每人2张一寸彩照。
社保经办机构受理后，请单位次月月初到市地税办理“一户通”缴费手续，并在地税网上进行自行申报缴纳上月的社保费用；缴费后的次月即可领取医保IC卡、证历本，正式开始享受相应的医保待遇。
单位新参保后应指定固定人员作医保经办人，今后的变动申报应由社保经办人统一办理，特别是领取新增人员医保卡证必须由经办人携本人身份证办理。原在台州市本级及三区参加过基本医疗保险的职工请按“转入”业务办理。
养老保险已参保的具有本市区户籍且未达到法定退休年龄的城镇灵活就业人员参加基本医疗保险时，须提供三区内户口本、身份证及其复印件一份，二寸白底彩照两张。
受理后，请在次月初到市地税办理“一户通”缴费手续，缴费次月即可领取医保卡证；参加养老保险同时参加医保者缴费次月即可享受医保待遇，参加养老保险而未及时参加医疗保险的须从参加基本养老保险参保之月起补缴基本医疗保险费，且须缴费六个月后方能享受医保待遇。
4、变动申报及受理期限
自2011年1月起，市本级养老、医疗、工伤、生育、失业五个险种实行统一集中申报，新成立一个综合申报窗口。
凡是涉及五险共同的变动，如单位或人员参保登记信息更改、缴费人员变动（新增、转入、转出、退休、终止、死亡）时，单位经办人应及时办理相应变动申报，办理时，只须将《台州市社会保险变动增减表》一式两份及相关资料交于综合申报窗口办理即可。《台州市社会保险变动增减表》须经综合申报窗口盖章后方生效，其中一份作为业务受理凭证交单位留档。
业务受理期截止每月20日（遇节假日不顺延），超出的视为下月申报。
5、医保费缴纳及中断处理
自2011年1月起，市本级养老、医疗、工伤、生育、失业五个险种实行统一征缴方式：“报表当月报当月，缴费当月缴上月”，即变动在先，缴费在后，当月的变动申报表所涉及的变动当月即生效（新增及转入人员申报当月就要缴费，转出人员当月不用缴费），实际当月的缴费等到次月初由单位在地税网上自行申报后再扣缴，申报前请先到www.tzsb.gov.cn查询应缴情况。
市本级机关事业单位及个体参保人员仍维持医保发送数据地税自动扣缴的方式不变。
三区医疗保险征缴方式跟本级一致。
参保单位及参保个人未按规定缴纳医疗保险费的，医保机构从次月起暂停参保人员医保待遇，暂停期间发生的医疗费用，医保基金不予支付，累计3个月未按规定缴纳基本医疗保险费的，视作中断参保。中断参保后重新参保的，须连续缴费满6个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇，中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。
中断缴费的参保人员退休时，其医保缴费年限不足30年，且累计中断缴费时间在1年（含）以上3年以下的，统筹基金（含重大疾病医疗保险，下同）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上的，统筹基金承担比例降低10个百分点；其医保累计缴费满30年的，统筹基金承担比例不再降低。
6、医保最低缴费年限
医保最低缴费年限是指退休前最低缴费年限，即参保人员退休时，其基本医疗保险缴费不足20年的，须一次性补足20年，方可享受退休医疗保险待遇（退休后不再缴纳基本医疗险种费用，但重大疾病仍须每月缴纳，原有医疗待遇相应提高）。
二、医保个人帐户
1、个帐划入
企业和个体参保人员无个人帐户；
机关事业参保人员个人帐户划入资金有三个渠道：基本医疗险种的个人缴费部分的全部划入、基本医疗险种的单位缴费部分的按年龄段划入、公务员补助险种单位缴费部分的按年龄段划入。
个人帐户于每年7月一次性预拨整个医保结算年度额度，年龄段划分仅以每年7月1日为界，医保系统按月进行实际划入，具体划入比例如下：
注：上表中1%、2%、3%、4%为公务员补助划入，0.8%、1.8%、2.8%、5%为基本医疗单位缴费部分划入，2%为基本医疗个人缴费划入。
2、个帐用途
个人帐户分为当年额度和历年余额两部分，简称本年帐户和历年帐户。每个医保结算年度结束时即截止6月30日所有结余的本年帐户将全部转为历年帐户。本年帐户直接用于支付门诊、住院中统筹支付后进公务员补助前的医疗费用，历年帐户可用于支付本应个人现金支付的自负部分，即“历年账户等同现金”。
3、个帐查询
参保人员可查看最近时期的医保结算票据获取个账结余信息，也可通过医保网站查询。
4、个帐转移、提取、补还
有个帐参保人员调往异地时，个人帐户余额随同转移；有个帐参保人员无法落实参保单位的，个账余额由医保经办机构代管；有个帐参保人员死亡，个帐余额可由家属继承提取。以上人员如有本年帐户透支情况（每年7月预拨一年本年帐户额度，但必须缴费至次年6月此额度才完全属于其个人），应现金缴补透支金额后方可办理相关手续。
三、医保卡证
1、使用
医保就医凭证由医保ＩＣ卡、医保证历本组成，。医保卡证仅限本人使用，应妥善保管，不能弯曲、扭折、刻划、摩擦，远离高压、强电磁场或低温高热等环境，避免手机及液态物质接触。
2011年1月1日后医保IC卡无须再结转，直接可使用。所有参保人员（包括企业参保人员）在定点医疗机构发生的就医、购药等医疗消费都必须使用医保卡证结算、报销，医保机构不受理手工报销。
2、领取
新办的医保卡证由单位医保经办人凭本人身份证领取，个体参保者由本人凭身份证领取，委托办理的，应携带委办人身份证及代办人身份证。领取时间为缴费后的次月。
3、挂失及补换
由于医保IC卡失落或损坏，应及时办理挂失补卡业务，因未及时挂失造成的基金损失由个人承担。参保人员可先通过电话挂失（须核对身份证等信息），以防止不必要的损失，挂失期限为10天后，如在10天内找到可及时致电医保中心取消挂失（须核对身份证、挂失日期等信息）。
挂失期满后找回的须凭身份证到医保窗口取消挂失；确认找不回的带本人身份证、1寸照片1张到医保窗口办理补卡，补IC卡收取工本费20元。
证历本用完可携带旧证历本免费以旧换新。
四、医保相关概念
1、不属基本医疗保险支付范围的医疗费用
（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；
（二）在非定点药店购药或未经批准在非定点医疗机构就医的；
（三）未经批准转外地就医的；
（四）因犯罪、自残或自杀、打架斗殴、醉酒、吸毒等行为所发生的；
（五）在境外就医的；
（六）应当由公共卫生负担的；
（七）职工工伤和工伤旧病复发的；
（八）纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的；
（九）应当由第三人负担的。
2、定点医疗机构、定点零售药店
市内定点医疗机构：台州医院、台州市中心医院、台州市立医院、台州市中医院、台州市第一人民医院、黄岩区中医院、台州医院路桥院区、路桥中医院、临海市第一人民医院、临海市中医院及三区各妇幼保健所、乡镇卫生院。
定点零售药店：（市开发区）龙翔药店、保济新医药康平店、（椒江）阜大药号、健春堂大药房、虹大药房、（黄岩）五洲药房、同仁堂药店、仁济药房、（路桥）健民药店、永平大药房、葆和堂药店、（临海）方一仁药店等。（详细名单请见网站）
省级定点医疗机构：浙大医学院附属第一医院、浙大医学院附属第二医院、浙大医学院附属妇产科医院、浙大医学院附属邵逸夫医院、浙江省肿瘤医院、浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江医院、浙江省同德医院、中国人民解放军117医院杭州市中医院、武警浙江总队、杭州医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院。
以上市内定点医疗机构、定点零售药店均可直接凭医保ＩＣ卡、医保证历本就医、购药，到省级定点医疗机构就医的须先办理转外就医手续。
3、医保药品目录、医保医疗服务项目目录
我市医保基金支付范围统一执行《浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录》，两个目录均实行准入管理，使用两个目录外的药品、医疗服务和医用材料，医保基金不予支付，全部属个人自费。医保两个目录中药品、医疗服务和医用材料均分“甲类”和“乙类”：“甲类”项目发生的费用，全部按医保有关规定支付；“乙类”项目发生的费用，先由参保人员个人自理一定比例后，再按医保有关规定支付。即参保人员医疗总费用剔除自费部分、自理部分后的费用为进入医保基金结算费用，称之为规定医疗费用。
五、医保医疗待遇及费用结算
1、企业门诊统筹支付
企业单位参保人员（包括企业改制人员、个体参保人员）持医保卡、医保证历本到定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店购药，属医保支付范围的医疗费用凭医保IC卡结算后，个人只需支付结算发票上的“现金支付”金额。
具体结算方式如下：
医保年度内累计刷卡（符合医保开支范围）的门（急）诊医疗费用在门诊起付标准以下、最高支付限额以上部分由个人承担，累计刷卡超过门诊起付标准以上最高支付限额以下部分由门诊统筹基金与参保人员共同承担（门诊起付标准为400元，最高支付限额：退休前人员为4500元、退休人员为6000元。
门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，以就医的医疗机构类别由门诊统筹基金分别按40%（二级及以上医疗机构和定点零售药店）、50%（社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付，其余由个人承担。
建立个人账户的改制企业退休人员，其门诊起付标准以下及统筹支付后须个人承担的门诊医疗费用先由个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的，由个人现金支付。
2、门诊个帐及公务员补助支付
机关事业参保人员直接携带医保卡证到定点医疗机构门诊、定点零售药店购药，凭医保IC卡结算后，个人只需支付结算发票上的“现金支付”金额。
具体结算方式如下：
享受事业待遇参保人员门诊所发生的规定医疗费用可由本年帐户支付，本年帐户用完后，由个人现金支付（如有历年帐户，先由历年帐户支付），不能享受门诊统筹支付；
享受公务员医疗补助参保人员门诊所发生的规定医疗费用可由本年帐户支付，本年帐户用完后，由公务员补助基金分年龄段按比例进行补助（45周岁以下75％、46周岁至退休85%、退休人员90%），剩余金额由个人现金支付（如有历年帐户，先由历年帐户支付）；
3、住院统筹
所有参保人员因病需住院的凭医保卡证、本人身份证在定点医疗机构办理住院手续，出院时凭医保IC卡结算后，个人只需支付结算发票上的“现金支付”金额。
一个医保年度内住院统筹支付设起付标准（起付线）、最高支付限额，于每年6月底公布：起付标准为一级及以下医疗机构600元；二级及市内三级医疗机构800元；市外三级医疗机构1000元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。
在一个年度内参保人员发生符合医保开支范围的住院医疗费，其最高支付限额为上一年全市年平均工资（简称市平工资）的6倍，最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。
住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担，其中个人的承担比例为：住院起付标准以上至5万元部分，在职职工承担20%，退休人员承担15%；5万元以上至市平工资6倍部分，参保人员承担10%。
参保人员在市外三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的120%；在二级及市内三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的100%；在一级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的80%。
最高支付限额以上部分医疗费自动进入重大疾病保险支付。
4、重大疾病保险支付
所有参保人员的住院规定医疗费用（包括特殊病种门诊）在统筹最高支付限额以上部分由重大疾病保险按比例予以支付。重大疾病保险由商业保险公司承担，但由医保机构统一代收代付，与基本医疗保险捆绑实施。
具体结算方式如下：
规定医疗费用在统筹最高支付限额以上的10万元内部分，由重大疾病保险支付90%，个人自负10%；再以上部分，规定医疗费用每增加1万元，个人自负比例增加1%；一个医保年度内重大疾病保险累计支付最高不超过30万元。
综合3、4两项可知，2010医保年度参保人员住院医保理论最高可报金额为：
(50000-800)*85%+(2290*12*6-50000)*90%+300000
=445212元。
5、住院个帐、公务员补助支付
机关事业（改制退休）参保人员在住院统筹、重大疾病保险支付后，自负金额可由先本年帐户支付；
享受公务员医疗补助待遇的参保人员，以上自负金额（可包括重大疾病个人自负部分）由本年账户支付后剩余部分由公务员补助基金按分年龄段按比例进行补助；（45周岁以下50％、46周岁至退休60%、退休人员70%）
最后，若参保人员历年帐户有余额，则最后本须个人现金支付中的自负金额先由历年帐户支付；
6、门诊特殊病种统筹支付
连续缴费满一年以上（不含补缴）的参保人员患特殊病种需门诊治疗的，可持市区二级或以上定点医疗机构（精神病的凭专科医院）出具的《台州市基本医疗保险特殊病种诊断证明及门诊治疗审批表》（一式二份）（必须经单位确认并加盖印章）、相关的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案以及参保人员的《医疗保险证历本》和IC卡到参保地医保经办机构办理核准手续。
经核准后其一个医保年度内在选定的1家定点医疗机构累计门诊特殊病种医疗费用可当作一次住院凭医保IC卡记帐结算。特殊病种范围各类恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、重症尿毒症透析治疗、组织或器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、精神病、高血压、糖尿病。
7、转外就医
（1）因病情确需转外院、外地（原则上仅限转省内定点医疗机构，特殊情况需转外省的，目前仅限转上海市级公立三级医院），须由二级及以上定点医疗机构填写《台州市区基本医疗保险转院诊治审批表》，经医院及所在单位盖章，报医保经办机构核准。
病情危急的，可由定点医疗机构开具转院证明先行转院，并自转院之日起7日内（节假日顺延）报医保经办机构补办核准手续；
（2）参保人员每次转外地就医，只可选定一家定点医疗机构；
（3）因急症在本市非定点医疗机构急诊住院治疗的，须在三日内(遇节假日顺延)持急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续；
（4）参保人员经医保经办机构核准转外指定医疗机构就医发生的医疗费，先由个人和参保单位垫付，在就医终结后的30天内，持转外地诊治审批表、医疗费收据原件、医疗费用明细清单和病历(复印件)等医疗文书，向医保经办机构办理申报手续。
经批准到省内非定点医疗机构或外省（原则上限上海公立三级）医疗机构就医的，其符合医保开支范围的医疗费，须先由个人自理10%后进入报销。报销的起付标准为1000元、个人自负比例上浮20%。
8、异地安置
（1）常驻外地工作一年以上和异地安置(指户籍关系在异地或经确认户籍关系虽在台州但居住在异地一年以上的本市退休人员)的参保人员，选定居住地附近三家当地医保定点医疗机构为异地就医定点机构，由用人单位填写《台州市基本医疗保险异地安置（派驻）人员申请表》，携带本人户口簿复印件或在异地居住一年以上的暂住证复印件，向医保经办机构申请，经核准登记后，可在登记的三家定点医疗机构中选择就医。
（2）常驻外地和异地安置的参保人员，在登记的定点医疗机构发生的医疗费，先由个人或用人单位垫付，住院医疗费用在出院后30日内，门诊医疗费在医保年度内，持医疗费收据原件、医疗费用明细清单和病历（复印件）等医疗文书及医疗机构等级证明，到医保经办机构办理报销手续。具体结算方式与本地住院（门诊）相同。
（3）已登记的常驻外地和异地安置参保人员，不能持IC卡在统筹地定点医疗机构和定点药店就医、购药。临时回参保地发生的急诊医疗费用凭单位证明及医疗费报销资料到医保经办机构报销。
8、外出急诊
（1）临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）的参保人员患下列情形之一的突发性疾病时，可选择当地一家医保定点医疗机构急（门）诊或住院治疗：
高热（38.5度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；各种原因引起的休克；昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛，急性心力衰竭，严重心律失常，急性冠脉综合症；高血压危象，高血压脑病，脑血管意外，剧烈头痛；各种原因所致急性出血、急性脏器功能衰竭、电解质紊乱；急性泌尿道出积血，尿闭，肾绞痛；各种急性中毒，各种意外（触电，溺水）；脑外伤，骨折，脱位，撕裂伤，灼伤或其他急性外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病；五官及呼吸道、食道异物，急性眼痛、红肿、突然视力障碍者以及眼外伤；
（2）临时外出的参保人员患突发性疾病住院的，须在入院之日起15日内持急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续。
（3）临时外出参保人员发生的医疗费，先由个人垫付后，在医疗机构出具结算票据之日起30日内持医疗费收据原件、医疗费用明细清单和病历(复印件)等医疗文书及医疗机构等级证明和单位出具的临时外出证明，到医保经办机构办理报销手续。
具体结算方式与本地住院（门诊）相同。
9、窗口结算报销
窗口结算报销仅面向经批准的转外就医、异地安置、外出急诊、定点医疗机构计算机故障或医保IC卡挂失期间（必须由定点医疗机构医保办或医保机构在相应票据上盖章证明）所发生的医疗费用现金报销，其余情况一概不报销，由单位或个人自行支付。
参保人员报销需携带医保证历本、医保IC卡、医疗费用清单、医疗费收据、医疗机构等级证明和病历、住院病人的出院小结、医嘱复印件、相关证明等有关资料。
报销时间：每月1-25日。
10、医保结算发票说明
凭医保IC卡在定点医疗机构、定点零售药店结算后的发票上均有医保结算项目：
“总金额”：本次住院或门诊、购药的总费用；
“自理费用”：指参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品、医疗服务项目目录中的乙类项目和转外就医等，按照有关规定先由个人自理的医疗费用，不计入医保开支范围内，不能用本年账户支付，但可由历年帐户支付，归入自负金额；
“自费费用”：指参保人员因使用药品目录、医疗服务项目目录范围以外发生的医疗费用，不符合限定支付所规定情况下发生的医疗费用，以及使用目录内有限额医疗项目产生的超限额部分医疗费用，不能进入医保支付，由个人自费，不得由个人帐户资金支付，也不能归入自负金额；
“本年帐户”：指参保人员本年帐户支付金额；
“历年帐户”：指参保人员历年帐户支付金额；
“公务员补助”：指公务员补助基金支付的金额；
“统筹基金支付”：指住院规定医疗费用中由统筹基金予以支付的金额；
“重大疾病支付”：指住院年度规定费用超过统筹支付最高限额后，重大疾病保险基金予以支付的金额；
“现金金额”：指参保人员应现金支付金额，数值上等于“总金额”－“本年帐户”－“本年帐户”－“公务员补助”－“统筹基金支付”－“重大疾病支付”；
“自负金额”：指本次结算中由个人现金及历年帐户支付的医保规定医疗费用，数值上等于“现金金额”＋“历年帐户”（历年帐户等同现金）－“自费费用”。一个医保年度内的个人累计“自负金额”超过一定限额后，有条件单位可予以报销。
“卡内余额”：指医保IC卡内剩余可用额度，是本年帐户与历年帐户余额之和。
六、个人医保稽查监管及处罚
门诊月就诊次数累计15次以上的；连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的；月门诊医疗费用累计3000元以上的；一个医保年度累计门诊费用在职人员8000元以上、退休人员10000元以上的；在定点零售药店单次配、购药费用200元以上的；一个医保年度累计住院医疗费用达到50000元的；参保人员门诊、购药及住院有以上情形之一的，列入重点审核管理对象。
列入重点审核管理对象其原凭医保IC卡记帐结算方式改为直接现金结算，并应携带有关资料，至医保机构办理登记手续，说明情况，配合审核。
参保人员将本人医保卡证供他人或冒用他人医保卡证就医和购药的；违反规定重复、超量配药的；符合出院条件不愿出院的；弄虚作假造成医保基金损失的；医保卡证遗失未及时挂失造成医保基金损失的。
有上述及其它违反医保规定的行为的参保人员，医保机构将暂停其医保待遇、通报用人单位、追回损失，并可由劳动保障行政部门视情节处以罚款，构成犯罪的依法移送司法机关处理。
