城乡居民医保关于《宁波市城乡居民基本医疗保险办法》的内容解析
新一站保险网（）8月27日讯：为促进城乡居民公平享受基本医疗保险，实现医疗保险制度的城乡统一，今年6月，市政府制定出台了《宁波市城乡居民基本医疗保险办法》（甬政发〔2015〕59号文件），将各类城乡居民统一纳入了新的医保制度，其中，市区将在今年先行实施。前期已办好参保手续的60.3万参保人员将从9月1日开始享受新的医保待遇。日前，市人力社保局就城乡居民医保待遇、跨年度的就医结算处理等广大市民关心的事作了提醒解释。
---政策并轨时间
新的城乡居民医保年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。由于老政策的年度差异，我市原来实施的城镇居民医保和新农合分两步并轨到新的城乡居民医保制度，今年9月1日起市区原城镇居民医保制度不再实施，并入城乡居民医保制度；明年1月1日起市区原新农合制度不再实施，并入城乡居民医保制度。
---可以享受哪些待遇
因年度差异，为确保原城镇居民医保顺利过渡到城乡居民医保，2015年9月1日至2015年12月31日为市区城乡居民医保实施的过渡期。过渡期医保待遇按城乡居民医保整个年度进行计算，医疗费起付线、医疗费封顶线等待遇，均按全年标准执行。
就广大参保人员普遍关心的待遇，市人力社保局进行了详细说明：
（一）门诊治疗待遇
参保人员门诊就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，根据就诊的医院不同，由医保基金和个人按不同比例共同承担，医疗费不设起付线，但设有封顶线。一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了，超过部分费用由个人承担。
特别提醒之一：基层就医医保报销高
城乡居民医保制度中的社区医院指基层医疗机构，即市区的66家社区卫生服务中心、乡镇卫生院，及所属的社区卫生服务站、村卫生室。已纳入医保结算范围的高等院校医务室，本校参保学生门诊就医的待遇结算标准按社区医院享受。
（二）住院治疗待遇
特别提醒：成年居民先签约再转诊，报销比例高
为鼓励参保人员分级诊疗、有序就医，我市出台了签约转诊优惠政策，即成年居民已经办理基层医疗机构家庭医生签约的，生病可以先到签约的基层医疗机构首诊，基层医疗机构经诊断需要到上级医院住院的，将为参保人员办理转诊手续，如果转往本市二级及以上医疗机构住院的，参保人员本次住院结算的医疗费，医保基金支付比例在原基础上再提高3个百分点，但办好转诊手续后，应在医保转诊登记后30天内到办理住院，超过30天，转诊登记就失效了，且一次转诊登记对应一次住院结算有效。
举例：城乡居民医保参保人员王阿姨，近期胆囊炎发作，由于她前期已在段塘街道卫生服务中心办理了家庭医生签约，她就先去了中心就诊，中心医生经诊断后认为她需要尽快手术，为她办好了转往第一医院住院的转诊手续。王阿姨在第一医院住院10天，发生医疗费2万元（假定均为医保政策范围内的甲类费用），医保基金支付了13724元（1200元以上费用，医保基金承担73%），个人支付了6276元。如果她没有在基层医疗机构签约、没有通过基层医疗机构转诊，医保基金支付13160元，个人支付6840元。签了家庭医生，并通过基层医疗机构转诊，这次住院医疗费王阿姨省下了564元。
特别提醒之三：住院起付线最高不超过1200元
城乡居民医保的住院起付线与职工医保一致，如果年度内多次住院的，起付线按所住最高等级医院标准计算一次，即一个年度内起付线部分个人自负不超过1200元。另外，原办理过城镇居民医保特殊病种治疗核准手续的参保人员，进行住院治疗时，暂时不用负担起付线费用。
（三）门诊特殊病种治疗待遇
参保人员在指定医疗机构门诊进行特殊病种治疗发生的医疗费，在一个医保年度内累计计算，封顶线以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担。一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了，超过部分费用由个人承担。
门诊特殊病种治疗具体项目有以下8类：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症的专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）耐多药肺结核治疗。
特别提醒之四：特殊病种治疗待遇指门诊就医
城乡居民医保参保人员到大医院门诊就医，医保待遇相对较低，需要进行部分特殊病种治疗的，个人负担就比较重。所以城乡居民医保政策特别设计了一类特殊待遇，就是门诊特殊病种治疗待遇，患这类疾病需要进行上述项目治疗的，就可享受远高于普通门诊的待遇。如果需要住院治疗，就按住院治疗待遇享受。
另外，上述项目中儿童孤独症是本次新增加的项目，患有这类疾病需要到专科医院进行专科治疗的，可以办理特殊病种核准手续。
特别提醒之五：医疗费负担过重可享受大病补助
除了上述基本医保待遇外，参加城乡居民医保后还有大病保险补助待遇。参保人员符合政策范围的住院和门诊特殊病种治疗医疗费中，个人自负和个人承担部分一个医保年度内超过2万元，对超过部分可以享受大病保险补助待遇，补助标准为：2万元至5万元部分补助50%，5万元至10万元部分补助55%，10万元以上至50万元部分补助60%。
城乡居民医保的转外地就医、院外检查（治疗）、生育医疗费补助等其他医疗待遇，广大参保人员可拨打12333电话咨询；也可登录市人力资源和社会保障网查询（http://www.nbhrss.gov.cn）；或到就近的医保经办机构、街道（乡镇）社保站咨询，领取宣传资料。
---跨年度住院怎么办
2014年度未参加原城镇居民医保，目前已办好城乡居民医保参保手续的人员，将自9月1日开始享受新的城乡居民医保待遇，这部分人员如8月31日前已登记住院的，其在8月31日前已经发生的医疗费应按原渠道结清，9月1日起凭本人的《宁波市社会医疗保险病历本》（含社会保障卡）或《宁波市区城镇居民基本医疗保险证历本》（含医疗保险卡）重新办理医保入院登记手续。
原城镇居民医保人员转为参加城乡居民医保的，对于其跨年度连续住院的医疗费，按新的城乡居民医保待遇和对应的人员类别进行结算。例如，参保人员在2015年8月23日入院，2015年9月3日出院，其住院期间的所有医疗费均计算到2015年9月1日至2015年12月31日这一过渡期医保年度。
特别提醒之六：跨年度住院的可以选择8月底前结清费用
原城镇居民医保参保人员在2014医保年度（2014年9月1日至2015年8月31日）内住院医疗费累计额度已比较高，且需跨年度连续住院的，为避免占用下一个年度的住院累计额度，可由个人自愿选择在8月31日前结清前面的医疗费。但要提醒参保人员的是，建议结合城乡居民医保和原城镇居民医保的待遇区别及个人医疗费实际情况，做出是否在8月31日前结清前面医疗费的选择。
---医保系统暂停6个半小时
因城乡居民医保新政策实施和跨年度计算机系统处理需要，2015年8月31日22：30至9月1日凌晨5：00期间，市区的城乡居民医保和余姚、奉化、象山及宁海的城镇居民医保的实时交易结算服务暂时停止服务，在此期间发生的医疗费先由个人现金支付，待系统恢复后到所属医保经办机构申请零星报销。除上述人员以外的职工医保、医疗统筹人员等参保人群就医结算不受影响。
---不法分子借机诈骗不要上当
近年来我市每次进行医保政策宣传时，社会上就会出现各种版本的电话诈骗，骗子以医保卡资料外泄、欠费停用、账户透支、领取医保补助、医保卡社保卡需要帐户合并等为借口进行诈骗。特别是近期不法分子利用改号软件将来电号码显示为0574-12333，一步步诱骗参保人员提供身份证号、银行卡号和密码，把银行卡资金转入所谓的“安全账户”，致使部分参保人员受到经济损失。市人力社保局提醒广大参保人员，切勿相信来历不明的电话、短信，更不要泄漏个人信息甚至汇款、转账给他人。参保人员遇到医保卡（社保卡）不能正常使用等情况，可以到就近的医保经办机构咨询，也可以拨打人力社保电话咨询专线12333询问。
参保人员住院发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，起付线以下部分由个人自负，起付线以上封顶线以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担。一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了，超过部分费用由个人承担。
